7 سپتامبر 2025- راهنمای جدیدی برای پیشگیری از عوارض قلبی‌عروقی(CV) و کلیوی در دیابت نوع ۲ (T2D) منتشر شده است که بر شخصی سازی درمان بر اساس پروفایل خطر فردی بیمار تأکید دارد.
این گایدلاین که در قالب ابتکار «توصیه های سریع» در مجله BMJ منتشر شده است، توصیه ای قوی برای استفاده از مهارکننده های SGLT2 و آگونیست های گیرنده پپتید شبه گلوکاگون 1(GLP-1 RAs) در بیماران با خطر بالای عوارض قلبی یا کلیوی ارائه می دهد، اما استفاده روتین از این داروها در بیماران کم خطر را توصیه نمی کند و ترجیح را بر انتخاب درمان بر اساس نیازهای خاص هر فرد قرار می دهد.
دکتر پر اولاف واندویک، نویسنده ارشد این دستورالعمل از بنیادMAGIC Evidence Ecosystem و مؤسسه سلامت و جامعه دانشگاه اسلو، اظهار داشت: «این توصیه های مبتنی بر سطح خطر، نوعی پزشکی شخصی سازی شده را ارائه می دهند و نخستین راهنمای زنده بین المللی در این زمینه به شمار می روند؛ به این معنا که به طور مستمر و پویا به روزرسانی می شوند و در نتیجه، همواره برای پزشکان سراسر جهان کاربردی و قابل استناد باقی می مانند».
با توجه به اینکه دیابت نوع ۲با آسیب چندعضوی مرتبط است و نهمین علت مرگ‌ومیر محسوب می‌شود، پیشگیری از عوارض قلبی و کلیوی اولویت بالایی دارد.
مهارکننده های SGLT2 و آگونیست های گیرنده ی GLP-1، به همراه فینرنون (یک آگونیست گیرنده مینرالوکورتیکوئید غیر استروئیدی انتخابی) و تیرزپاتاید(یک آگونیست دوگانه پلی پپتید وابسته به گلوکز و GLP-1)، در سال های اخیر تحول بزرگی در مدیریت دیابت نوع ۲ایجاد کرده اند.
با توجه به پیشرفت سریع شواهد در مورد اثربخشی داروها یا ترکیب های دارویی در پیشگیری از عوارض در انواع خاصی از بیماران، نیاز به راهنمایی های زنده برای ارائه به روزرسانی های مستمر از شواهد جدید ضروری دانسته شد.
این راهنما توسط یک گروه بین المللی متشکل از پزشکان، روش شناسان و دو بیمار تهیه شده و بر پایه مرور سیستماتیک و متاآنالیز شبکه ای از شواهد مربوط به نزدیک به نیم میلیون بزرگسال مبتلا به دیابت نوع ۲در ۸۶۹کارآزمایی تصادفی کنترل شده، شامل ۶۳دارو و ۲۶پیامد مختلف، تدوین شده است.
توصیه‌های اصلی:
1. برای بیماران پرخطر(دارای بیماری قلبی‌عروقی تثبیت شده، بیماری مزمن کلیوی با خطر بالای عوارض، یا نارسایی قلبی تثبیت شده): استفاده از مهارکننده هایSGLT2 یا آگونیست های GLP-1 به شدت توصیه می شود. همچنین توصیه ضعیفی به استفاده از فینرنون در بزرگسالان مبتلا به CKD ارائه شده است.
دکتر واندویک خاطرنشان کرد: «مزایای قلبی و کلیوی GLP-1 مستقل از کاهش وزن قابل توجه هستند. این مزایا تقریباً برابر با مزایای SGLT2 هستند، به این معنا که بیماران با خطر متوسط تا بالا باید یکی از این داروها را برای محافظت قلبی-کلیوی دریافت کنند».
2. برای بیماران با خطر متوسط(دارای بیش از سه عامل خطر قلبی بدون بیماری قلبی یا کلیوی تثبیت شده، یا دارای بیماری قلبی/کلیوی تثبیت شده با خطر پایین تر): توصیه ضعیفی به استفاده از SGLT2 یا GLP-1 RAs داده شده، و توصیه ضعیفی علیه استفاده از فینرنون در بزرگسالان مبتلا به CKD صادر شده است.
3. برای بیماران کم خطر(دارای سه یا کمتر عامل خطر قلبی بدون بیماری قلبی یا کلیوی تثبیت شده): توصیه ضعیفی علیه استفاده ازSGLT2 یا GLP-1 RAs صادر شده است.
دکتر واندویک گفت: «در بیماران کم خطر، مزایا به اندازه ای نیستند که بر مضرات و بار داروها غلبه کنند. متخصصان اثربخشی بالینی این داروها را در این بیماران تأیید نکردند و استفاده از آن ها می تواند منجر به هدر رفت منابع ارزشمند سلامت برای بیماران و جامعه شود».
4. در تمام سطوح خطر: توصیه ضعیفی به استفاده از تیرزپاتاید در بزرگسالان مبتلا به چاقی ارائه شده است.
دکتر واندویک اظهار داشت که با افزایش محبوبیت داروهای جدید، به ویژه آگونیست های GLP-1، مسئله مهم سطح خطر عوارض است که اغلب در تجویزهای واقعی نادیده گرفته می شود.
او افزود: «تا جایی که می دانیم، هم کم درمانی وجود دارد- یعنی اطمینان حاصل نمی شود که همه بیماران پرخطر داروی مناسب را دریافت کنند- و هم بیش درمانی- یعنی داروها به بیمارانی با کمترین سطح خطر پیشنهاد می شوند، که ممکن است منجر به آسیب ها و بار درمانی بیشتر نسبت به فواید شود».
در همین حال، داروهای جدید با این هشدار همراه هستند که شواهد موجود درباره ایمنی و اثربخشی آن ها هنوز به اندازه کافی قوی نیست.
برای مثال، به دلیل نبود شواهد کافی درباره فواید فینرنون و همچنین خطرات بالقوه قابل توجه آن مانند هایپرکالمی، استفاده از این دارو تنها برای بیماران بسیار پرخطر مبتلا به بیماری مزمن کلیوی توصیه شده است.
در مورد تیرزپاتاید نیز، با وجود اینکه این دارو به طور مداوم کاهش وزن بیشتری نسبت به GLP-1 RAs نشان داده است، نویسندگان توصیه کرده اند که شواهد قوی تر مربوط به فواید قلبی و کلیویGLP-1 RAs مورد توجه قرار گیرد.
در این راهنما، ابزار تعاملی MATCH-IT معرفی شده است؛ ابزاری برای پشتیبانی از تصمیم گیری که به گفته ی نویسندگان، امکان تجسم بهتر فواید و مضرات داروهای مختلف را فراهم می کند تا تصمیم گیری مشترک بین پزشک و بیمار تسهیل شود. جزئیات مربوط به توصیه ها و شواهد پشتیبان راهنما از طریق اپلیکیشن MAGIC قابل دانلود است.
هدف این ابزارها، «توانمند سازی بیماران و مشارکت فعال آن ها در تصمیم گیری های مشترک درباره انتخاب بهترین دارو» عنوان شده است.
در سرمقاله ای مرتبط، دکتر آیکاترینی تئودوراکی، متخصص غدد و دیابت در بنیاد خدمات سلامت ملی چلسی و وست‌مینستر لندن، خاطرنشان کرد که این توصیه ها راهنمایی های موجود را با رویکردی عمل گرایانه گسترش می دهند.
او گفت: «با توجه به تنوع گسترده در پیامدهای قلبی و کلیوی در میان افراد مبتلا به دیابت، طبقه بندی خطر برای هدایت درمان در مراقبت های مدرن دیابت ضروری است.»
با این حال، به دلیل عدم قطعیت در مورد اهداف بهینه کنترل قند خون برای ایجاد تعادل بین فواید و خطرات، کنترل ضعیف قند خون همچنان یکی از علل اصلی بروز عوارض است.
او افزود: «بنابراین، مدیریت قند خون در کنار عوامل خطر قلبی و کلیوی همچنان ضروری است، به ویژه برای عوارضی که کمتر تحت تأثیر درمان‌های جدید قرار می گیرند».
دکتر تئودوراکی نوشت: «به طور کلی، توصیه های جدید احتمالاً بیشترین کاربرد را برای بیمارانی با HbA1c بین ۶.۵ درصد(۴۸میلی مول بر مول) تا ۸ درصد(۶۴mmol/mol) دارند، که با شواهد پشتیبان این مداخلات راهنما هم راستا هستند».
در ادامه، دکتر جیم آلماندوز، مدیر برنامه سلامت وزن و استاد داخلی در بخش غدد دانشگاه تگزاس در دالاس، تأکید کرد که رویکرد مبتنی بر سطح خطر این مطالعه، راهنمایی‌های انجمن دیابت آمریکا، انجمن قلب اروپا و KDIGO را تکمیل می کند، زیرا به جای دسته بندی های کلی، درجات دقیق تری از خطر را ارائه می دهد».
او گفت: «نکته ی مهم این است که این راهنما پیشگیری از عوارض قلبی و کلیوی را فراتر از کنترل قند خون در اولویت قرار می دهد، و این با شواهد رو به رشدی هم خوانی دارد که نشان می دهد تمرکز بر پیامدهایی فراتر ازHbA1c می تواند بقا و کیفیت زندگی افراد مبتلا به دیابت نوع ۲ را بهبود بخشد».
دکتر آلماندوز افزود: «در بیماران کم خطر، فواید اندک ممکن است در برابر هزینه های فعلی یا عوارض جانبی احتمالی قابل توجیه نباشد. این راهنماها بر ضرورت تطبیق شدت درمان با سطح خطر تأکید دارند تا افرادی که بیشترین سود را می برند در اولویت قرار گیرند».
نویسندگان این راهنما تأکید کردند که ملاحظات مربوط به صرفه جویی اقتصادی اجتناب ناپذیر هستند، زیرا هزینه برخی داروها بسیار بالا است. دکتر آلماندوز که با این موضوع موافق است، گفت: «مهم تر از همه، هزینه و دسترسی همچنان موانع اصلی در سراسر جهان هستند، و این راهنما به درستی اذعان کرده است که اجرای آن بسته به ساختار نظام سلامت هر کشور بسیار متفاوت خواهد بود».
منبع:
https://www.medscape.com/viewarticle/new-type-2-diabetes-guidance-ties-treatment-choice-cardio-2025a1000m8m